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zh:med:respiratory:transplant

肺移植

适应症(限制性肺疾病)

  • FVC在6个月内下降>10%
  • DLCO在6个月内下降>15%
  • 6-MWT中SpO2<88%;或6-MWD<250米
  • 因活动后呼吸困难加重住院治疗
  • DLCO <39% 预计值

绝对禁忌症

  • 近期(2年内)的恶性肿瘤病史
  • 难以纠正的心、肝、肾等脏器功能不全
  • 难以纠正的出血倾向
  • 急性事件(急性败血症、心肌梗塞和肝脏衰竭等)
  • 高危的慢性感染,和/或有耐药性;活动性结核
  • 显著的胸壁或脊柱畸形者
  • 依从性差,不能配合治疗或定期随访;未治疗的精神病或心理状况无法配合;无家庭支持或社会保障
  • Ⅱ〜Ⅲ类肥胖(BMI>35);营养和功能状况差,康复潜力差
  • 近6月内持续的严重不良嗜好(酒精,烟草或麻醉药等)

移植术后药物

免疫抑制治疗

原则

  • 逐渐降低强度
    • 6个月内排斥倾向最高
    • 术后立即最强免疫抑制(诱导阶段),1年逐渐降低强度(维持阶段)
  • 多药联合
    • 减少急性排斥反应
    • 阻滞免疫反应的多个步骤
  • 避免过度抑制
    • 感染风险
    • 肿瘤风险

免疫反应(简化):CD3→calcineurin(inhibitor: FK506, CsA)→NF-AT→IL-2→IL-2R(CD25, inhibitor: basiliximab)→TOR(inhibitor: sirolimus)→cyclin/CDK→cell cycle(inhibitor: AZA)

药物介绍

  • 巴利昔单抗basiliximab(舒莱)
    • 抗IL-2Rα
    • 20mg iv,术中或术后一剂,第四日第二剂
  • 糖皮质激素
    1. 术中500~1000mg iv
    2. 0.5mg/kg iv q12h,3天
    3. 0.5mg/kg/d po,每周减1片
    4. 至0.25mg/kg/d,维持4个月
    5. 约术后9个月减至5mg/d长期维持
  • 他克莫司tacrolimus
    • calcineurin抑制剂,抑制T细胞活化和增殖
    • 空腹服用,q12h;透析不能清除(结合红细胞)
    • CYP3A4/5代谢
    • 小肠P糖蛋白主动运出(降低吸收),小肠粘膜存在CYP3A
    • 增加血药浓度:腹泻、胃肠动力恢复、西柚汁、伏立康唑、泊沙康唑、五味子
    • 降低血药浓度:肠梗阻、利福平、卡马西平、圣约翰草(贯叶连翘)
    • 不良反应:胃肠道不适、神经毒性(震颤、头痛、癫痫、疼痛综合征)、糖尿病、肾毒性(高钾低镁)、高尿酸血症、高血压、感染
    • 血药浓度监测
    • 谷浓度(服用4-6次,即2-3天,服药前30分钟)
      • 1年内
        • 年轻、高排斥风险、肾功能正常:12~15ng/ml
        • 65岁以上或慢性肾脏病:8~12ng/ml
      • 1~3年
        • 年轻、反复排斥、肾功能正常:10~14ng/ml
        • 慢性肾脏病2~3期:8~10ng/ml
        • 慢性肾脏病3~4期:6~8ng/ml
      • 3年以上
        • 慢性肾脏病2~3期:6~8ng/ml
        • 慢性肾脏病4期:6ng/ml
  • 环孢素cyclosporine
    • calcineurin抑制剂,抑制T细胞活化和增殖
    • 不良反应:肾毒性、高血压(高于他克莫司)、高血脂(高于他克莫司)、容貌改变、神经毒性(低于他克莫司)、糖尿病(低于他克莫司)
    • 作为他克莫司的替代,转换比例:他克莫司×40~60
  • 霉酚酸mycophenolic acid
    • 次黄嘌呤单磷酸脱氢酶抑制剂,抑制T、B淋巴细胞DNA合成
    • 吗替麦考酚酯0.5g相当于麦考酚钠360mg
    • 不良反应:持续性腹泻、骨髓抑制、致畸(备孕前停药6周)
    • 血药浓度监测
      • 谷浓度1~3.5μg/ml
      • AUC 30~60mg·h/L(给药前半小时、给药后半小时、给药后2小时)
  • 西罗莫司sirolimus
    • 抑制淋巴细胞增殖,抗肿瘤,抗成纤维细胞增殖(延迟创口愈合,至少术后90天可使用)
    • 半衰期约60小时,需7~10天监测血药浓度;与伏立康唑等存在严重相互作用
    • 不良反应:胃肠道反应、高脂血症、血小板减少、白细胞减少、血栓形成、溶血尿毒综合征(不与环孢素合用)、蛋白尿、糖尿病、间质性肺炎
    • 作为霉酚酸的替代,用于反复排斥、霉酚酸不耐受、肾功能低下、反复巨细胞病毒感染

药物选择

  • 诱导
    • 诱导剂量甲泼尼龙
    • 巴利昔单抗
    • 酌情使用生物制剂
  • 维持
    1. 糖皮质激素+他克莫司+霉酚酸
    2. 环孢素
    3. 西罗莫司

感染预防

真菌

曲霉菌:6个月内,中位数3.2月;泊沙康唑、伏立康唑,3~4个月

假丝酵母菌:1个月内;卡泊芬净

孢子菌

6个月内风险最高;术后7~21天开始,终身预防;SMZ 400mg + TMP 80mg qd

巨细胞病毒

术后3月内,或停用预防药物3月内风险;术后应预防6~12个月

更昔洛韦5mg/kg qd iv,根据肾功能调整

缬更昔洛韦450mg qd po

zh/med/respiratory/transplant.txt · 最后更改: 2022/04/04 13:35 由 まこと

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